Введите интересующее слово или словосочетание

Гистероскопические и гистрерорезектоскопические оперативные вмешательства


ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКИЕ И ГИСТРЕРОРЕЗЕКТОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Современный этап развития эндоскопической хирургии ознаменовался открытием нового раздела хирургической гинекологии – внутриматочной хирургии. Впервые успешная гистероскопия была произведена Panteleoni в 1869 году у женщины с постменопаузальным кровотечением. Он пользовался эндоскопом Desormeaux A.J. с некоторыми собственными усовершенствованиями и смог изолировать полип и прижечь его нитратом серебра. В 1978 году во Франции J.Hamou изобрел современный гистероскоп, заложив тем самым краеугольный камень процесса уменьшения диаметра эндоскопов. В США Neuwirth B. и DeCherney A. начали производить электрорезекцию субмукозных миом.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Гистероскопия на сегодняшний день – не только внутриматочное исследование, это доступ к органосохраняющим операциям, который является альтернативным традиционным гинекологическим вмешательствам на матке.

Гистерорезектоскопия включает целый комплекс гистероскопических операций, которые выполняются под контролем зрения с помощью специального электрохирургического инструмента-гистерорезектоскопа.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГИСТЕРОСКОПИИ ОБЩЕИЗВЕСТНЫ:

— субмукозная миома матки;

— внутриматочная перегородка;

— внутриматочные синехии;

— полипы эндометрия;

— гиперплазия эндометрия при наличии противопоказаний к гормональной терапии (сахарный диабет, ожирение 3-4 ст., тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей);

— рецидивирующая гиперплазия эндометрия (отсутствие эффекта от гормональной терапии).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ К ПРОВЕДЕНИЮ ГИСТЕРОСКОПИИ И ГИСТЕРОРЕЗЕКТОСКОПИИ ЯВЛЯЮТСЯ:

— общие инфекционные заболевания;

— заболевания сердца, печени, почек в стадии декомпенсации;

— воспалительные заболевания шейки матки и влагалища (увеличивается риск развития восходящей инфекции);

— желанная беременность (за исключением показаний к фетоскопии при подозрении на пороки развития плода);

— обильное маточное кровотечение (относительное – увеличивается вероятность неудачного исследования);

— недавняя перфорация матки;

— стеноз шейки матки;

— распространенный рак шейки матки (склонен к распаду).

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ГИСТЕРОСКОПИЯ И БИОПСИЯ ЭНДОМЕТРИЯ

Показаниями к гистероскопии являются:

— подозрение на внутренний эндометриоз;

— миома матки;

— подозрение на внутриматочные синехии;

— остатки плодного яйца;

— наличие инородного тела;

— подозрение на рак шейки матки и эндометрия;

— уточнение характера порока развития;

— уточнение места расположения ВМК;

— нарушение менструального цикла у женщин детородного возраста;

— метрорагия в пре- и постменопаузе;

— бесплодие;

— невынашивание беременности;

— контрольное исследование полости матки после операций на матке;

— контроль эффективности гормональной терапии.

Сроки проведения гистероскопии зависят от показаний к этой процедуре. При подозрении на аденомиоз и субмукозную миому матки данная манипуляция проводится в 1 фазу цикла — на 7,8 и 9 дни, в это время эндометрий максимально тонкий, с небольшим количеством сосудов. При подозрении на гиперпластические процессы эндометрия гистероскопию можно выполнить в любой день цикла, при внутриматочных сращениях – накануне менструации, так как в этот период легче разрушить спайки. При бесплодии неясного генеза – на 6-7 день подъема базальной температуры, в случае отсутствия двухфазной температуры – на 6-8 день менструального цикла с последующим диагностическим выскабливанием. С целью функциональной оценки эндометрия гистероскопия проводится в лютеиновую фазу. В экстренных случаях и при приеме оральных контрацептивов день менструального цикла не имеет принципиального значения.

В асептических условиях проводится зондирование матки, расширение цервикального канала расширителями Гегара до № 7,5 с последующим введением оптики. Исследование полости матки производится в жидкой среде (на одну процедуру расходуется от 500 до 1500 мл физиологического раствора или 5% глюкозы). Во время осмотра обращают внимание на величину и форму полости матки, рельеф ее стенок, состояние эндометрия (окраска, толщина, складчатость, сосудистый рисунок), доступность и состояние устьев маточных труб. Последовательно осматривают область дна, маточные углы, боковые стенки, истмический отдел и цервикальный канал в направлении по часовой стрелке. Щипцами, введенными через канал гистероскопа, берется биопсия с подозрительных участков эндометрия.

Диагностическая лапараскопия. Использование метода при лечении гинекологических заболеваний


В современной медицине существует множество методов осмотра брюшной полости пациента. Их количество растет с развитием высоких технологий. При этом одним из самых распространенных остается оптический способ – вентроскопия. Его впервые использовал в далеком 1901 году российский гинеколог Д.Отто. Осмотр пациентки проходил тогда, когда она находилась в лежачем положении с опушенным на 45° туловищем (со стороны головы). Исследование осуществлялось через кольпотомное отверстие. Из подручных средств у специалиста была лампа и зеркало. В 1902 году немецкий специалист Келлинг разработал способ, сходный по своей структуре с современной лапароскопией. Данный метод получил более широкое распространение благодаря деятельности в 1940 – 50 годах французских специалистов, а также американских медиков уже в 1950 – 60 годах.

Лапараскопия – как способ выявления заболеваний

Лапароскопические операции, используемые для диагностики заболеваний, позволяют в течение кратчайшего срока выявить конкретную проблему, установить причины ее возникновения, и создать самое полное описание ситуации. Метод существенно уменьшает время наблюдения, а также ускоряет принятие решения о планах дальнейшей борьбы с болезнью, сокращается количество возможных ошибок.

Диагностическая лапароскопия проводится при следующих показаниях:

— при наличии неясной картины на возможное заболевание органов тазовой полости;

— для предупреждения болезни гениталий, а также урологических отклонений;

— для понимания полной картины дисфункции репродуктивной системы организма женщины;

— при наличии болевых ощущений непонятного происхождения;

— исследование изменений в воспалении органов тазовой полости;

— определение стадии развития онкологического заболевания;

— осмотр мышечного слоя матки и контроль его состояния во время гистерорезектоскопических операций.

Диагностическая лапароскопия не проводится, если пациент имеет следующие противопоказания:

— при болезнях сердца, декомпенсации дыхательных путей;

— при наличии различных видов диатеза;

— при наличии острой формы недостаточности печени, почек;

— при декомпенсации сахарного диабета;

— противопоказания к искусственному вызову пневмоперитонеума;

— невозможность находиться в положении Тренделенбурга;

— наличие тканевых уплотнений в брюшине, а также в прямой кишке, что является результатом множественных операций;

— ситуации, требующие срочной операции: кровотечение в брюшной полости.

Порядок проведения лапараскопии в диагностических целях

Лапараскопическая операция, осуществляющаяся в диагностических целях, проходит под обычным наркозом, который вводится внутривенно или интубационно. Выбор метода анестезии полностью зависит от ситуации, сложности случая и конкретного состояния пациента. Расслабления мышечной структуры брюшины обязательно. Это позволяет улучшить степень обзора, повышает качество проводимой процедуры.

Для того, чтобы осмотр брюшной полости прошел максимально эффективно, необходимо создать для этого благоприятные условия. Искусственно создается пневмоперитонеум, берется пункция в самой тонкой области брюшины. Рассечение делается в любом направлении, в зависимости от кожного строения пациентки и привычности действий для хирурга. Многие современные специалисты сходятся во мнении, что локальность рассечения кожных тканей не будет оказывать какого-либо влияния на осложнения в виде нагноений или же косметическую составляющую операции. После введения специальной иглы, которая оснащается пружиной и защищенным наконечником, фронтальная стенка брюшины приподнимается с помощью цапок. Захваты осуществляются по обе стороны от пупа. Данный этап операции осуществляется индивидуально, его ход зависит от опыта специалиста. Важно помнить, что стенку брюшины не следует поднимать на слишком большое расстояние, так как полость и клетчатка, находящаяся перед ней могут образовать уплотнение при смещении. При захвате стенки брюшины рукой, можно приподнять вверх каждый ее слой в районе пупа. Обследование полости у женщин с худым телосложением, позволяет определить, под каким углом вводить иглу. У более полных пациенток она вводится строго вертикально. При достижении брюшной полости иглу переводят в наклонную позицию.

Проверить, где находится игла, можно с помощью введения физраствора, который помещают на ее отверстие. Далее проводят замер давления внутри брюшной полости. Его показатель обязан быть не меньше 4 миллиметров ртутного столба. Если игла находится в брюшной полости, то жидкость стечет по каналу вниз внутрь нее, либо останется на месте. Если при измерении давления оно окажется выше нормы, это является показателем неправильного местоположения инструмента. Причиной этому служит прижим дистального отверстия к сальнику или же к поверхности, которая находится внутри фронтальной стенки брюшины, либо его закрытие остатками ткани, образовавшимися во время прохождения иглы через слои стенки. Данная ситуация преодолевается следующим образом: фронтальная брюшная стенка приподнимается и двигается в разные стороны. Манипуляция осуществляется с помощью центральной части иглы. Если данный способ не принес ощутимого результата, иглу вводят во второй раз. При этом детальное внимание отдается именно ее кончику.

После этого в полость впускают газ до того момента, пока при простукивании области не будут слышны характерные звуки. В медицине нет точных параметров, какое количество газа следует использовать. Обычно специалисты применяют порядка 3 – 4 литров. Для того чтобы избежать возможных осложнений давление не должно быть больше 15 миллиметров ртутного столба. Данный показатель является контрольным, и поддерживается на всем этапе инсуффляции.

В случае появления тканевых уплотнений в районе пупа, инструмент необходимо вводить по срединной полосе ключицы, на 2 пальца ниже угла дуговой части ребер. Также многие специалисты пользуются методом открытого введения, который был впервые осуществлен в 1971 году Х. М Хассоном. В рамках него, рассечение проводится в умбиликальной области, под визуальным контролем разрезается широкая пластина сухожилий таким образом, чтобы в дальнейшем троакар можно было ввести максимально герметично. Далее на пластину накладываются два шва, с каждой стороны по одному. Во многих клиниках также применяют видеотракар. Он имеет специальное лезвие, выполненное в виде ножа, которое может автоматически выбрасываться и разрезать ткани минимум на 1 миллиметр. По мере осуществления данного процесса, специалист может различать все слои стенки брюшины, соседние органы и соединительные ткани.

После того, как газ бы запущен в брюшную полость, по средствам того же рассечения стенка брюшины приподнимается цапками, и вводится троакар. Его диаметр зависит от применяемого инструмента. Оборудование располагается под углом в 90° к брюшной полости. Это дает большую свободу для движений. Специалист не должен забывать, что ниже места ввода троакара располагаются органы, имеющие жизненно важное значение для пациента. Именно поэтому, медицинские эксперты всего мира рекомендуют осуществлять ввод инструмента под углом в 40-60° к области фронтальной стенки брюшины по направлению к углублению крестцового вида. Указательный палец специалиста фиксируется на патронной части троакара, тем самым контролируя степень глубины погружения. Многие модели оборудования оснащены специальными защитными лепестками. Они помогают сделать все действия врача более безопасными. Для снижения риска травмирования пациента, ряд европейских специалистов разработали методику «слепого» введения основного троакара. Он помещается при создании высокого давления до 30 миллиметров ртутного столба, которое сразу же уменьшают после подтверждения факта проникновения иглы в полость брюшины.

Дополнительные инструменты вводятся при полном визуальном контроле с боковой стороны прямых мышц живота. Хирургу необходимо быть максимально точным, ведь малейшее отклонение нанесет вред соседним сосудам пациента и вызвать кровоизлияние. Каналы располагаются в боковой связке пупка, которая образует складку брюшной полости на фронтальной стенке. В нижней части брюшной стенки сосуды также размещаются сбоку от мышечного слоя живота. Примерно в средней части вдоль фронтальной стенки брюшины они проходят под прямыми мышцами живота до уровня пупка по срединной линии. Чтобы в данной ситуации не травмировать сосуды, располагающиеся надчревно, рассечение в области над лобком и дальнейший ввод троакара следует осуществлять двумя способами: медиально заживленной связки пупка, либо латерально связки, имеющей круглую форму. При осуществлении ввода нижнего троакара, необходимо быть максимально осторожным с бедренными кровеносными каналами, которые идут в направлении паха. Средняя линия живота не имеет кровеносных сосудов. Именно поэтому троакар вводится вдоль нее, что является безопасным действием для всех сосудов фронтальной стенки брюшины.

Для того, чтобы получить полную информацию при панорамном осмотре пациента, его следует осуществлять, когда пациент располагается горизонтально. Это дает возможность более точно определить его состояние, наличие посторонних жидкостей и веществ, а также степень развития опухолевых образований. В некоторых ситуациях, обладая информацией, собранной в результате подобного осмотра, специалист может вынести предварительный диагноз. Более подробно его установить помогает биопсия. В рамках прицельного осмотра, пациент помещается в положение Тренделенбурга, Фаулера, на правый или левый бок. В ряде ситуаций применяется дополнительный 5 миллиметровый троакар, а также зажим, который позволяет чуть приподнять ткани и отвести их в сторону, что в свою очередь дает возможность взять необходимые пробы веществ на дальнейшее исследование.

Осмотр брюшины проводится строго в направлении часовой стрелки. Начинается с правой верхней части. Поэтому вся брюшная полость специалистами делится на 6 участков:

  1. Верхняя правая часть брюшной полости.

  2. Верхняя левая часть брюшной полости.

  3. Полость, располагающаяся в левой половине живота.

  4. Органы малого таза.

  5. Полость, располагающаяся в правой половине живота.

  6. Компоненты кишечника.

При осуществлении лапароскопической операции, врач может столкнуться с участками, которые будут не видимы для его контроля – так называемые слепые зоны. Это то место, где вводится сам инструмент, задняя часть брюшины, и ряд органов, которые располагаются мезо и ретроперитонеально.

По завершению осмотра пациента, выбирается тактика дальнейшего лечения.

Применения сетчатых имплантов в медицине


Имплантами называются предметы, изготовленные из искусственных материалов. Они внедряются в организм пациента с целью повышения эффективности, либо замещения тех или иных функций патологически измененных тканей.

Имплантация – внедрение в организм пациента материала искусственного происхождения, имеющего вид предмета – изделия из твердого, жидкого или гелеобразного вещества.

Фактически, в хирургии импланты используются уже много столетий. С течением времени, с развитием наук и технологий процесс их изготовления усложнялся, стали применяться все более инновационные и безопасные для здоровья человека материалы. Импланты активно применяются в различных направлениях современной медицинской практики, в частности в герниологии, при лечении пролапса внутренних органов.

Классификация синтетических сетчатых имплантов
— импланты, сетка которых имеет размер макропор более 75 µ. Размеры отверстий являются оптимальными для эффективного роста сосудов, волокон коллагена, при этом остаются проницаемыми для бактерий. Во избежание возникновения инфекционных осложнений используется монофиламентная нить;
— импланты, сетка которых имеет размер микропор менее 10 µ. Защищает организм от проникновения бактерий, макрофагов, фибробластов. При этом препятствует эффективному развитию коллагена, что в свою очередь может стать причиной возникновения инфекции;
— импланты из синтетического материала имеющие как макро, так и микропоры. Обладает повышенной фитильной способностью, что увеличивает вероятность возникновения инфекции, в частности при лечении грыж, образующихся после операции;
— импланты имеющие субмикронный размер пористой поверхности. Используются вместе с синтетическими сетками первого вида при имплантации в брюшную полость.

Требования, предъявляемые к современным сетчатым имплантам
1. Стойкость к возникновению инфекций.
2. Эффективное взаимодействие с окружающими волокнами.
3. Инертность материала, способствующая ограничению фиброза.
4. Мягкость, эластичность материала.
5. Безопасность для организма, биологическая совместимость.
6. Стойкость к сжиманию, съеживанию. Минимизируется за счет использования макропористой поверхности.
7. Устойчивость к механическому воздействию.
8. Простота использования, оптимальная стоимость.

Также, одним из важнейших требований, предъявляемым к современным имплантам является их многофункциональность. При осуществлении операций тазового дна протез должен поддерживать, подстраиваться под работу органов, не ограничивать функциональные способности организма.

Исследования экспертов современной гинекологии показали, что наилучшими свойствами для изготовления имплантов обладает полипропилен с монофиламентной нитью – материал, имеющий особую структуру плетения, обладающий высокой эластичностью и быстрой адаптацией к биологической поверхности.

Данные факты проливают ясность на столь высокий интерес к использованию в современной медицине искусственных материалов для изготовления сетчатых имплантов, которые являются отличной альтернативой пластическим операциям где используются биологические ткани.

Размеры сетчатых имплантов

Изначально размер сетки полностью соответствовал размеру отклонений в соединительной ткани (фасции). В дальнейшем, опыт многочисленных специалистов показал, что при установке импланта сетка смещалась ввиду своих небольших габаритов, что в свою очередь приводило к возникновению различных дефектов.

В настоящее время в медицине используются протезы, чей размер на 2 – 4 см больше чем пораженная область фасции. Это способствует лучшей фиксации, исключает смещение, позволяет применять универсальный метод операции вне зависимости от местонахождения отклонения.

Сетчатые импланты больших размеров также используются в практике. Они крепятся к костным структурам тазовой части, либо применяются массивы ткани большого размера, связочный аппарат малого таза.